Экономика здоровья

В категориях: Политика, экономика, технология


Мы публикуем текст лекции профессора РЭШ Ирины Денисовой «Экономика здоровья», прочитанной 21 марта 2012 года в Лектории Политехнического музея Москвы в рамках курса «Вопросы экономистам».

Текст лекции (в сокращении)

Я начну с того, что экономика здоровья и здравоохранения выделилась в отдельную часть экономической дисциплины, поскольку общество и страны тратят значительное количество ресурсов на здравоохранение.

Рассмотрим данные по странам Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), которая объединяет наиболее развитые страны. Россия, на самом деде, подала заявку на вступление в OECD, и это позволяет говорить о том, что статистика, которая существует в России, будет приведена в соответствие со статистикой стран OECD, так что мы сможем легко сравнить российскую ситуацию с ситуацией в развитых странах, которые входят в OECD. Сопоставимость межстрановых данных – это отдельная проблема, потому что исходная статистика для такого рода графиков – это национальная статистика, и во всех странах есть некоторые различия. Но OECD предпринимает усилия, чтобы подправить, учесть или пополнить некоторые специфические составляющие тех или иных показателей, для того, чтобы эти показатели были сопоставимы между странами.

Статистика свидетельствует, что в среднем по странам OECD 9% ВВП тратится на финансирование системы здравоохранения. При этом примерно 75% в среднем (это вот этот средний столбик) от этих 9% – это государственные расходы, примерно 25% – это частные расходы. Частные расходы не означают непосредственно выплаты из кармана потребителя. Довольно часто это означает участие в частных системах страхования. При этом существует значительная вариация между странами в том, сколько они тратят на систему здравоохранения. Есть безусловный лидер – Соединенные Штаты, которые тратят более 15% ВВП на систему здравоохранения, и есть страны, у которых расходы намного скромнее, в частности, Финляндия, у которой 7,5%. Но, тем не менее, эти расходы значительны.

Чем выше уровень экономического развития страны, который измеряется традиционно как ВВП на душу населения (это по горизонтальной оси), тем выше расходы на здравоохранение (тоже в расчете на душу населения). При этом мы видим: есть некая усредненная тенденция, и есть страны, которые выбиваются на этой картинке, как, например, Соединенные Штаты, где доля расходов в расчете на душу населения на здравоохранение выше, чем в странах, близких к Соединенным Штатам по уровню экономического развития. В частности, Норвегия, показатель ВВП на душу населения которой выше, чем показатель Соединенных Штатов, направляет на здравоохранение значительно меньшие средства. Безусловно, те, кто читали специальную литературу или просто следили за предвыборными дебатами в предыдущий или начинающийся период президентской кампании в Соединенных Штатах, знают, что огромные расходы на здравоохранение и при этом значительная доля людей, которые не имеют страхования в этой системе, вызывают значительную критику. Даже в таком простом виде это характеристика того, что, возможно, не все средства в Соединенных Штатах достаточно эффективно расходуются. Но про это мы поговорим немножко позже. Что я хотела сказать этим графиком? Что расходы на здравоохранение в большинстве развитых стран достаточно велики, и чем выше уровень экономического развития страны, тем выше эти расходы.

Поэтому хотелось бы понять, как устроена система здравоохранения, какие основные стимулы и мотивы возникают в этой сфере, каковы ее особенности и на что мы должны обращать внимание, когда пытаемся понять, что там происходит.

Начнем с того, что я назвала экономическим взглядом на здоровье и здравоохранение. Довольно часто в каких-то общественных дискуссиях можно слышать, что здоровье – это наше все. То есть нет ничего важнее здоровья, здоровье превыше всего. На мой взгляд, экономисты немножко структурируют общественную дискуссию, указывая, что тезис, будто здоровье – это то, ради чего люди отказываются от многих других направлений использования своих ресурсов, на самом деле неверен.

Центральная идея экономического подхода, как многие из вас знают, состоит в том, что, во-первых, ресурсы – и индивидуальные, и общественные – всегда ограничены. Во-вторых, экономические агенты ведут себя так, чтобы достичь наилучшего результата в распределении ресурсов, которыми они обладают; экономисты называют это полезностью. Итак, эта концепция поможет структурировать наши рассуждения.

Здоровье является специальным товаром, который можно, вслед за классиками Беккером и Гроссманом, назвать фундаментальным товаром. Что такое фундаментальный товар? Это некий товар, производство которого требует вклада времени и других материальных богатств. В отличие от, например, стула или стола. Впрочем, чтобы использовать стул, нам тоже необходим некий ресурс времени, так что в некотором смысле сам процесс потребления стула – это тоже некий аналог фундаментального товара. Отличие здоровья от других фундаментальных товаров состоит в том, что оно имеет и самостоятельную ценность, но, кроме того, более высокий уровень здоровья позволяет на более высоком уровне потреблять остальные товары.

За счет чего это происходит? Один из простых ответов состоит в том, что если вы здоровы, то время, которым вы располагаете для производства или потребления других товаров, больше. Если вы больны, то бюджет времени, который вы распределяете между разными видами деятельности, уменьшается. Поэтому люди, с одной стороны, имеют возможность потреблять большее количество других товаров просто потому, что время здоровой жизни увеличивается, а, с другой стороны, потребление других товаров при условии, что вы здоровы, тоже добавляет совокупной полезности; поэтому здоровье имеет самостоятельную ценность и в то же время увеличивает потребление других товаров.

Тем не менее, это не означает, что здоровье превыше всего. На самом деле, люди в каждый момент времени распределяют ресурсы между тем, чтобы поддерживать и производить здоровье, и другими альтернативными вариантами использования ресурсов времени и денег. Может быть, экономистам это привычнее, для не экономистов – это не очень стандартная идея, про которую, может быть, они не всегда думают.

Еще один важный момент, связанный со взглядом экономистов на здоровье, состоит в том, что здоровье действительно невозможно купить. То есть оно не является непосредственным товаром. Здоровье можно только произвести, вкладывая время, вкладывая денежные средства и выбирая, какой стиль жизни вы ведете и на что вы тратите свое время. И здесь обращает на себя внимание понятие «образ жизни»: то есть недостаточно затратить только денежные средства, чтобы обеспечить определенный уровень здоровья, но, выбирая стиль жизни, который вы ведете, вы косвенно определяете тот уровень здоровья, который вы имеете.

То, что экономисты видят здоровье как некий фундаментальный товар, – один из вариантов распределения ресурсов, которыми обладают экономические агенты, – определяет роль и место услуг здравоохранения. Понятно, что услуги здравоохранения в большинстве случаев людям сами по себе не нужны. Возможно, есть некоторые люди, которые получают дополнительное удовольствие от использования части услуг системы здравоохранения, сверх того, что добавляет к их здоровью. Но такого рода поведение все-таки редко. Вообще говоря, услуги здравоохранения, наряду с вкладом других факторов, в частности, времени, нужны, прежде всего, для того, чтобы поддерживать уровень здоровья или достичь определенного уровня здоровья.

Исследования показывают, что спрос на медицинские услуги и, косвенным образом, спрос на здоровье в каждом случае является эластичным по цене. Следовательно, здоровье – это специальный, но, тем не менее, экономический товар. То есть люди не бросают все на свете и не удовлетворяют спрос на здоровье (который как и в любом случае является ненасыщаемым), жертвуя другими вариантами использования ресурсов. Это не так.

Специфика здравоохранения, по сравнению с другими отраслями экономики, состоит в том, что здесь степень неопределенности и степень асимметрии информации выше, чем в других областях. С одной стороны, в этой области есть неопределенность в том, каким состоянием здоровья каждый из нас с вами в любой момент времени обладает, каким здоровьем мы будем обладать завтра, через год или через пять лет. С другой стороны, есть неопределенность относительно влияния потребления медицинских услуг на здоровье. Конечно, есть более сложные случаи, и есть более легкие случаи, медицинская профессия развивает свои знания, технологии улучшаются, и, тем не менее, во многих областях существует неопределенность по поводу того, насколько медицинское вмешательство улучшит состояние здоровья, каковы будут последствия.

Традиционным примером, который приводят во многих изданиях, является пример с президентом США Гарфилдом. Выборы были в конце XIX в. На Гарфилда было совершено покушение – в него стреляли. Светила того времени пытались помочь президенту и вынуть пулю, но в те времена не было никаких сканеров и рентгенов, и было непонятно, где конкретно сидит пуля. Они пытались это определить разными способами. Они пытались расширять отверстие, чтобы понять, где она находится. Инженер Белл, который изобрел телефон, тоже пытался помочь. Он использовал свой аппарат для того, чтобы попытаться определить, где находится этот кусочек металла в теле президента Гарфилда. Но там тоже сработало что-то не очень хорошо, прибор среагировал на металлические части кровати, и указал неверно. Результат состоял в том, что, поскольку использовались не очень стерильные инструменты, президент Гарфилд умер просто от заражения крови. Изучение этого случая современными медиками говорит о том, что, если бы его не трогали и оставили в покое, он бы был жив, поскольку пуля по факту оказалась в таком месте, что, на самом деле, убила его не столько она, сколько неквалифицированное вмешательство докторов. Но говорить про то, что доктора намеревались тем самым его убить, нет никаких оснований. На самом деле, они пытались при наилучшей технологии тех времен ему помочь.

Этот пример говорит о том, что существует неопределенность относительно вашего состояния здоровья, неопределенность как неполное знание врача относительно того, каким здоровьем вы обладаете, и относительно того, поможет ли вам – и насколько поможет или не поможет – медицинское вмешательство, каковы будут его побочные эффекты. Есть какое-то вероятностное распределение, но сказать про конкретные результаты довольно сложно. Эта неопределенность высока, и она приводит к некой специфике тех отношений, которые возникают между производителем и потребителем медицинских услуг.

На эту двустороннюю неопределенность обратил внимание еще Кен Эрроу в своей статье 1963 г., подчеркнув специфику отрасли здравоохранения следующим образом. Он обратил внимание на то, что, с одной стороны, пациенты отличаются от потребителей других товаров потому, что невозможно проверить качество медицинских услуг не только до, но и после их потребления. Кроме того, получение медицинских знаний требует многих лет обучения в вузе и затем получения практики, и пациент, не обладая такими знаниями, практически не в состоянии судить о качестве тех услуг, которые предоставляют врачи. В связи с этим единственный возможный вариант существования – это доверие к докторам. Доверяя докторам, вы доверяете продавцу. Концепция этого доверия, или траста, очень важная, когда мы говорим про систему здравоохранения. Продавцы медицинских услуг также сталкиваются с асимметрией информации. С одной стороны, бывают случаи, когда пациент не хочет рассказать доктору все, что он чувствует, про свое здоровье. Но, возможно, иногда и доктор по разным причинам не все может или хочет сообщить.

В связи с этим понятно, что свободный вход в отрасль здравоохранения тех, кто будет предоставлять медицинские услуги, общественно не оправдан. Довольно опасно позволять любому предоставлять эти сложные медицинские услуги, и потому вход в эту отрасль, как правило, довольно сильно регулируется: необходимо владеть лицензией для оказания медицинских услуг, и довольно сильно качество этих медицинских услуг регулируется ассоциацией производителей. В большинстве стран роль специалистов и роль ассоциаций медиков в том, чтобы определять некие стандарты и разбирать сложные случаи, действительно очень большая, поскольку определить, что произошло – были некачественно или с нарушением технологии предоставлены медицинские услуги, или это сложное стечение обстоятельств, и здесь невозможно было сделать по-другому, с какой-то вероятностью могут скорее специалисты.

В связи со спецификой рынка медицинских услуг здесь есть довольно жесткие ограничения на рекламу. Безусловно, особенно в последние годы, мы видим значительное количество медицинских услуг, которые рекламируются, но, как правило, это все-таки достаточно узкая область – например, биологически активные добавки. Но это не широкомасштабная реклама всевозможных медицинских услуг.

Еще одна важная специфика состоит в том, что, хотя взаимоотношения пациента и доктора действительно можно себе представить в терминах economics как некое взаимоотношение агента и принципала, и есть некая агентская составляющая, но, вообще говоря, едва ли не единственной гарантией того, что доктор, которому вы, не обладая его знаниями и навыками, доверяете свое здоровье, будет действовать в ваших интересах, служат разного рода моральные обязательства, которые люди этой профессии принимают на себя, обещая преследовать прежде всего интересы пациента. При этом вероятность того, что, тем не менее, доктор будет действовать не только в ваших интересах, но преследовать свои экономические интересы, потенциально существует. Это так называемая проблема навязанного спроса, и потенциально это серьезная проблема.

Что такое навязанный спрос? Навязанный спрос – это тот спрос на медицинские услуги, который возникает не столько в наилучших интересах пациентов, сколько в экономических интересах доктора. Конечно, доктор не будет рекомендовать вам процедуру, которая нанесет вам откровенный ущерб, и нарушать взятых на себя моральных обязательств. Но из каких-то двух процедур, которые принесут примерно одинаковый результат, одна может быть экономически более выгодна доктору.

Исследование того, насколько распространена эта потенциальная проблема в здравоохранении, важно применительно к распределению общественных ресурсов. Один вариант состоит в том, чтобы как можно лучше понять спрос на разного рода медицинские услуги, которые предъявляют пациенты через посредство докторов, и таким образом пытаться распределять ограниченные ресурсы. Другой вариант состоит в том, чтобы довольно жестко регулировать врачебную профессию и говорить: «Не важно, что вы говорите, будто возрос спрос на определенные медицинские услуги. Мы знаем, что у вас есть свой интерес, и поэтому мы вынуждены контролировать наличие этого интереса».

Есть соответствующие исследования в тех странах, которые давно озаботились тем, чтобы политика - в том числе, политика распределения ресурсов здравоохранения - основывалась на каких-то знаниях. В частности, США давно собирают дополнительную информацию и отслеживают данные, которые позволяют им отвечать на часть вопросов. Почему я здесь про это говорю? Потому что хотелось бы понять: в России есть это или нет? Но, к сожалению, мы должны отдавать себе отчет, что данные для того, чтобы понять, есть это или нет, практически не собираются. Иногда собираются какие-то кусочки этих данных, которые еще и не предоставляются в пользование аналитикам. И с этой точки зрения мы вынуждены, говоря про лучшие примеры того, как это делается, использовать информацию не по России, а по тем странам, которые собирают данные.

Теперь – о здоровом образе жизни.

Говорят, что сейчас становится модно вести здоровый образ жизни. К сожалению, я еще не вижу, что это становится модным. Поскольку средства массовой информации – общенациональные каналы, по крайней мере, Первый канал – периодически проходятся по поводу того, что нужно бросить курить, и при этом по делу и не по делу демонстрируют абсолютно другие примеры. Я надеюсь, что вслед за развитыми западными странами мода на здоровый образ жизни появится. К сожалению, пока нет. Но я надеюсь, что мы будем делать все, от нас зависящее, для того, чтобы это происходило.

Кроме того, про здоровый образ жизни есть обследование студентов, проведенное Высшей школой экономики. Студентам задавали вопрос, ведут ли они здоровый образ жизни. Часть из них сказала, что ведет. Но при этом 30% тех, кто сказал, что ведут здоровый образ жизни, курят. То есть, они одно с другим не ассоциируют. Они сказали: «Да, я веду здоровый образ жизни». «Вы курите?» «Да, я курю». Это частично некое невежество, иногда некая бравада, недопонимание. При этом в медицинской профессии, несмотря на то, что медицинская профессия курит очень сильно, нет вопросов про то, что это вредно. Для меня в свое время это тоже было некоторой новостью. Я вроде бы не такая уж недообразованная, но у меня тоже была некая иллюзия, что данные об этом ничего не говорят. Ничего подобного. Медицинские данные про это все четко говорят. К сожалению, здесь столкновение интересов скорее экономических, поскольку Россия оказалась той страной, в которую крупные табачные корпорации передвинули свое производство и предложение.

И не только про курение. На самом деле, про потребление алкоголя. Данные по российским домохозяйствам РМЭЗ (доступная база данных) показывают, что много пьют – и пьют крепкие спиртные напитки – не только бедные группы населения. Так что пьянство - проблема не только низкодоходных, маргинальных групп населения. Ничего подобного. Поэтому будем надеяться, что движение в сторону здорового образа жизни произойдет. На самом деле, показатели по продолжительности жизни, которые мы видели, говорят о том, что в России с 1970-х гг. нет устойчивого продвижения в сторону увеличения продолжительности жизни в отличие от большинства развитых стран. У нас уже 40 лет нет повышающего тренда, и до сих пор еще не известно, наблюдаем ли мы сейчас начало повышательного тренда или нет. У нас безумно низкая продолжительность жизни, особенно у мужчин, у женщин тоже. Это частично связано с таким отношением к жизни, с образом жизни, который мы ведем. Медицина может в чем-то помочь, но не во всем.

 

polit.ru


 

Добавьте свой комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите человечка с поднятой рукой: